病请描述:【转自谢芸医生】在门诊有很多家长带着不小心摔伤伤口刚拆线的小朋友来咨询的,希望以后可以不要留疤,那么真相是什么样的呢?首先,只要伤到了真皮层甚至更深就一定会留疤,手术只能改善,疤痕一定存在,只是能够尽量不明显。上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科程辰第 二,什么样的伤不会留疤呢?表皮擦伤,不管多大面积,只要没有感染,没有伤及真皮层,就算早期黑色痂皮很难看,请放心,这种是不会留疤的。但是如果护理不 当,如未长出新皮就受到日晒,那么就有留下色素沉着的风险。包括指甲划伤,铅笔划伤,凡是带有毒素的物件即使只是表皮损伤,留下的色素也会很难消退,需要 好几年甚至更长。第三,有了疤痕应该如何护理?1 受伤时有组织缺损,缝合有张力,那么拆线后一定要用减张免缝3M胶布进行减张固定3-6个月,防止疤痕增宽。2 疤痕愈合时增生明显,发红发痒的,这类情况,需要患儿一定要忌口,任何辛辣刺激(酒精类的等)的东西都不能碰。可以外用康瑞保、积雪苷等软化疤痕的药物局 部涂抹,软化及止痒,也可以应用疤克、金疤克之类的硅凝胶涂抹抑制疤痕增生。要防止儿童用手抓痒的疤痕,这样会让疤痕增生更明显。 3 表面突起的疤痕,遇到这类疤痕,如果是四肢部位建议采用压迫疗法,内贴硅胶片(美皮护、仙卡、瘢痕敌等)外用定制的弹力衣裤局部加压包扎,压闭疤痕内的血管,半年到一年左右,效果比激光或者药物更好,且经济。 4 对于有疤痕体质遗传史的小朋友,发生疤痕疙瘩,可以视情况使用激素类的疤痕内注射药物,但是忌用细胞毒类的药物(5-fu 5氟尿嘧啶)。5 最重要的就是,家长一定要有耐心,上述药物对于愈合良好的疤痕(不感染,不增生,不发痒)是完全没有必要使用的,任何疤痕在3-6个月内都是增生期,会发 红发硬,但是只要过了这段时间自然就慢慢变白变软了,不论使用何种药物都只是加速这个过程,短期看来疤痕消退的更快。长期来看,最后的效果并不会因为没有 用或者用了药物而发生本质的区别。因此请家长们酌情使用。 看一看以后就不用来门诊排长队了。
程辰 2018-08-06阅读量8054
病请描述: 一、目的及意义切除关节内及周围骨性和瘢痕组织,植入皮肤组织重建肘关节,缓解肘关节的疼痛,改善肘关节运动功能。 二、适应证适用于肘关节有不可忍受的疼痛或活动丧失者,尤以创伤和炎性关节炎所致者,特别使用于年轻患者。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武 三、禁忌证急性感染是绝对禁忌症,需抗感染治愈6个月以上且无复发者;继发于创伤和炎性关节炎而致严重的肘关节不稳定,即使韧带重建后行间置术效果效果也很差;患者上肢从事重体力劳动是相对禁忌症。 四、手术方法(一)术前准备:1.仔细查体,行X线检查,明确诊断。2.告知患者手术可能发生的并发症。(二)麻 醉:臂丛麻醉或全麻。(三)体 位:仰卧位,垫高同侧肩胛骨,如需取皮肤应在同侧臀部或腹部垫高。(四)手术操作程序1.第一步:病人取仰卧位,常规患肢及肩胛部消毒,并消毒取皮处,患肢上无菌止血带,肘关节下方垫高。肘后侧正中切口长约8-10cm左右,向两侧分离皮下筋膜组织,显露外侧的骨性部分和内侧的尺神经。此切口方便两侧的韧带重建和尺神经的松解和前置。 2.第二步:在深层间隙外侧选用可延长的Kocher入路,由肱骨外髁上脊向下延伸至尺侧腕伸肌和肘肌之间。拉开前方伸肌群和肱肌后,可显露前方的关节囊并切开。在肘关节内侧分开尺侧副韧带,同时释放内侧和后内侧的关节囊。 3.第三步:在后外侧,把外侧副韧带由外上髁切断,显露后外侧和后侧关节囊。内翻肘关节使其脱位,清除肱骨的骨赘、骨碎块和纤维的碎屑。肱骨远端必须光滑,至少宽约4-6cn,由前至后长约2cm,至软骨下出血为止。清除鹰嘴中央的切迹和相连的软骨。4.第四步:在大腿或者腹部取皮肤约4x10 cm 大小,以取皮刀提高分层厚度至0.0010 -0.0012英寸切取表皮,末端保留。切取真皮,保留一小部分皮下脂肪。筋膜切取后,把表皮直接与缺损部位缝合,油纱覆盖并加压包扎。 5.第五步:移植的皮肤组织剪成适合肱骨远端并能够覆盖鹰嘴窝和冠状窝,皮肤的表面放置于肱骨端。在肱骨远端由前至后钻3-4个孔用2号线缝住移植物,再在内外侧髁上缘加强缝合。 6.第六步:缝合肘关节内外侧副韧带及关节囊,如韧带退变可行自体或者同种异体肌腱移植重建内外侧韧带,保持肘关节的稳定。肘关节铰链式外固定支架固定于外侧。放置引流,逐层缝合关闭伤口。 (五)术后处理:术后48小时即可进行被动和主动功能锻炼,每天3-5次持续15-20分钟的功能锻炼,以后可逐渐增至45-60分钟。连续的被动运动至4-6周左右。6周后去除外固定支架,对肘关节的稳定性和运动范围进行评估。如果运动范围(ROM)在30-130°,可采取相对温和的处理方式,利用静态逐步夹板来保持和获得肘关节的运动。 五、陷阱与要点1.对严重的肘关节不稳定的创伤性关节炎,即使韧带重建后行间置术效果效果也很差,故手术的适应症选择要慎重。2.对于尺神经的处理:当肘关节活动度小于100°时,尺神经限制在肘管内,而行间置成形术后,关节挛缩得到解除,此时易发生尺神经的牵拉损伤。一般建议所有的病人均行尺神经松解前置。3.肘关节韧带的重建:由于手臂的自身重力,肘关节易发生肘内翻,故外侧副韧带常需要重建。如果整个肘关节都不稳定时需要重建内外侧副韧带。重建后使用肘关节铰链式外固定支架,维护统一的平衡衔接,保护软组织(韧带和关节囊)愈合。4.关节清理:术中未能仔细清理肱骨、尺骨鹰嘴内的骨赘、骨碎块和纤维的碎屑,关节面不光滑,可能导致手术结果不理想或术后症状复发。 六、并发症及其处理 1.感染:浅表的感染需要积极的处理,防止深部的感染而影响手术效果,特别是应用同种异体移植物和外固定支架的患者,要注意制动、应用抗生素控制感染。如果关节内发生感染,应去除移植物并对关节进行彻底的清创。2.异位骨化:如果有异位骨化病史,术后六周内予单一低剂量照射和口服吲哚美辛(消炎痛)。3.骨吸收:发生在鹰嘴的骨吸收形成假关节,在一定程度上能够缓解运动。过度的肱骨和尺骨吸收增加肘关节的不稳定性,导致肘关节的脱位或者半脱位。可通过韧带重建和转移、固定纠正。4.关节疼痛及僵硬:如果侧副韧带和关节囊挛缩,可以通过松解来解决。肘关节置换术可提供缓解疼痛和运动,但病人的选择是至关重要的。 参考文献1.Blaine, T A, Adams, R, Morrey, B F: Total elbow arthroplasty after interposition arthroplasty forelbow arthritis. J Bone Joint Surg 2005;87:286-292. 2.Campbell, W C: Mobilization of joints with bony ankylosis: an analysis of 110 cases. JAMA1924;93:976-981. 3.Cheng, S L, Morrey, B F: Treatment of the mobile, painful arthritic elbow by distractioninterposition arthroplasty. J Bone Joint Surg 2000;82B(2):233-238. 4.Froimson, A I, Silva, J E, Richey, D: Cutis arthroplasty of the elbow. J Bone Joint Surg 1976;58A:863-865. 5.Froimson, A I: Fascial interposition arthroplasty of the elbow, in Bernard F.Morrey: Master Techniques in Orthopaedic Surgery, in J. Roby C. Thompson, The Elbow. New York, Raven Press, Ltd. 1994, pp 6.Hass, J: Functional arthroplasty. J Bone Joint Surg 1944;26:297. 7.Kimura, C, Vainio, K: Arthroplasty of the elbow in rheumatoid arthritis. Arch Orthop Unfallchir 1976;84:339-348. 8.Knight, RA, Van Zandt, LL: Arthroplasty of the elbow. J. Bone Joint Surg 1952:34A:610-618. 9.Ljung, P, Jonsson, K, Larsson, K, Rydholm, U: Interposition arthroplasty of the elbow with rheumatoid arthritis. J Shoulder Elbow Surg 1996;5:81-85.Loewe, O: Munchener Med Wochenschr 1913;60:1320-1321. 10.Morrey, BF: Post-traumatic contracture of the elbow. Operative treatment, including distraction arthroplasty. J. Bone Joint Surg 1990: 72(4): 601-618. 11.Morrey, BF: Nonreplacement reconstruction of the elbow joint. AAOS Instructional Course Lectures 2002;51:63-67. 12.Rüther, W, Tillman, K, Backenhöhler, G: Resection interposition arthroplasty of the elbow in rheumatoid arthritis. J Orthop Rheum 1992;5:31-41. 13. Uuspää, V: Anatomical interposition arthroplasty with dermal graft. A study of 51 elbow arthoplasties on 48 rheumatoid patients. Z Rheumatol 1987: 46: 132-135. 14. Vancabeke, M, Lamraski, G, Berthe, J V, Coessens, B C: One-stage elbow interposition arthroplasty with a fasciocutaneous distally planned lateral arm flap. Acta Orthopaedica Belgica 2002;68:392-395. 15. Volkov, M V, Oganesian, O V: Restoration of function in the knee and elbow with a hinge-distractor apparatus. J Bone Joint Surg 1975;57A:591-600. 16. Wright, P E I, Froimson, A I, Morrey, B F: Interposition arthroplasty of the elbow, in Bernard F. Morrey: The Elbow and its Disorders, in Philadelphia, W.B. Saunders Company 2000, pp (王金武,Peter J. Evans, 田 健)
王金武 2018-08-04阅读量8496
病请描述: 肩关节撞击综合症——滑囊炎、慢性炎症、有时肩袖撕裂、肩部骨刺形成——导致疼痛、活动度减小。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武 症状包括肩部不适感,当手臂上举过头、手伸进裤子后面的口袋、患侧卧位睡觉时肩部急性疼痛。长期从事手举过头工作的人易患此病。 如何选择治疗方式? 开始治疗前,医生会为病人拍一张肩部的X线片。医生会详细询问病人的病史,体格检查以排除其他病因。 药物 非手术方法,包括改变肩部运动方式、物理治疗、抗炎药物治疗、康复治疗、如需要可局部注射类固醇药物。非手术治疗对90%以上的病人有效,可以在3-6个月内缓解症状。 手术 适用于非手术治疗无效的病人。医生根据病人的情况选择关节镜或切开手术。手术可以使85%的病人改善关节功能。目前关节镜手术已占大多数。 关节镜下肩峰下减压需要至少两个5mm的切口。关节镜穿过皮肤和三角肌进入肩关节。进入关节后,医生在关节镜下系统的探查撕裂的韧带、肌肉或肌腱。关节内可能发现游离体,此时需对整个关节面进行系统检查。通过关节镜,医生可以直观的检查肱二头肌腱、肩袖肌腱和肩关节,比MRI和切开手术更清楚。 病因检查清楚后,关节镜退出肩袖肌腱,并置于肩袖上。医生在肩袖与肩峰间磨平骨刺,正是这些骨刺导致了肩袖的炎症和撞击。 关节镜相比于切开手术,其术后恢复时间短、疼痛小。 手术有何风险? 所有手术都有一定的风险,然而治疗本病的手术风险很低。可能的风险包括感染、伤口延迟愈合、伤口渗血、神经血管损伤、关节面损伤。偶尔,术后肩关节会变僵硬,通常称为冻结肩。 病人需为手术做何准备? 病人要对手术充分理解。 1、 完善术前各项检查。 2、 术前1周停止服用阿司匹林和其他非甾体抗炎药。 3、 术后定期门诊复诊。 4、 从手术前一天的晚上开始至手术前禁食禁水。 手术前我能做什么锻炼? 尽可能保证肩关节的灵活性,这很重要。当病人感觉疼痛时活动变的困难,此时可以适量服用止痛药、冰敷患处、局部热敷或适度理疗。 手术当天病人需要做什么? 1、 如果你长期服用某些药物,在手术当天可以用一口水服下。 2、 不要戴首饰、发夹,化妆,涂指甲油,携带与身体接触的物品。 3、 不要携带贵重物品和现金。 4、 穿宽松的、舒适的衣服。 术后应当如何做? 我们保证病人术后肩部疼痛症状会充分缓解。医生会根据病人的情况开处方预防病人的术后疼痛。术后肩部支具固定,吊带悬吊。 医生会指导病人如何休息和活动。手术中的发现和处理也将详细告知病人。 术后康复期多长? 术后1周内伤口疼痛可以解除,此时可以在腰部的高度开始轻度活动。大多数病人术后1周至3个月内完全康复、重新工作,可以正常活动。4-6周后开始力量训练。大多数病人3-6个月内或最大程度的改善,有些病人可能需更长时间。 什么事术后康复? 理疗师会指导病人进行术后操练,以防关节僵硬和肿胀。术后在病人还不能活动肩部的时候应当先活动肘腕关节和手。恢复期不要举重物以防肌肉劳损。 恢复期在家应该怎么做操练? 术后2-4天大多数病人就可以独立在家吃饭和穿衣。病人可以淋浴,但在术后1周内要保持伤口和敷料干燥。如果敷料变湿,应当及时更换。在病人有足够信心和足够的肩部力量时方可开始开车。康复进程因人而异。 术后多久门诊复诊一次? 医生会根据病人个体情况详细告知复诊日期。 (刘晓琳整理,王金武审校) © Copyright 2009-2019上海交通大学医学院附属第九人民医院肩关节外科. All rights reserved.
王金武 2018-08-04阅读量8752
病请描述: ——访上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科主任医师王振宜博士本报记者 蒋美琴五一小长假期间,郭先生一连吃了三天的“大餐”,顿顿大鱼大肉、辛香麻辣。假期一过,郭先生却遭殃了,屁股又胀又痛,坐也不是站也不是,与以前发痔疮不同,最后连脓水都流出来了,他不得不到医院去。医生检查后告诉郭先生,他的“屁股”上有条瘘管化脓了,需要手术治疗。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科王振宜肛瘘对很多人来说是一个陌生的名词,但其实这是肛肠科的一种常见病、多发病,有些人可能自己得了这个病也不知道,或者以为是痔疮之类的疾病而忽视了治疗。肛门瘘管简称肛瘘,是肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道,其内口多位于齿线(肛管与直肠黏膜结合处的齿状线)附近,外口位于肛门周围皮肤上。通俗地讲,好比是从肛门周围的皮肤向肛门直肠周围的组织中挖了一口井,或一条甚至多条地道。而这些通道,经常由于“粪便垃圾”的进入,引起感染甚至化脓。肛瘘如果不积极治疗,往往长年不愈,给患者带来极大的不便和痛苦。小小裂口埋隐患为什么在肛管、直肠部位会出现这样一条“管道”呢?大部分肛瘘由肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后,脓腔逐渐缩小,腔壁就会形成结缔组织增生的坚硬的管道,不能自然闭合。可以说,肛周脓肿是肛瘘的前期阶段,脓肿消退后99%的患者都会转变成肛瘘。一旦感染,肛瘘就会复发。就好比高速公路的匝道口,是交通事故的高发地段。有时候我们排便时会因粪便干硬而使肛门裂开、出血,虽然只是少量的便血,但就是这样一个小小的裂口,如果一不小心被细菌、异物“钻入”,就有可能导致感染、化脓,形成脓肿。当脓肿破溃或切开排脓后,就会留下一个空腔,形成管道,成为肛瘘。所以,对于这样的小裂口,我们也不能大意,该就医的时候还是应该及时就医,不要拖延成更加复杂难治的疾病。也不要盲目地自行诊断,认为是肛裂、痔疮就不要紧。而另一方面,良好的饮食习惯和排便习惯,也是预防肛肠疾病的重要方法。从某种意义上来说,“进口”的东西,可能决定着“出口”的好坏。湿、痒、脓、痛 及时就诊39岁的顾先生最近遇到一件难以启齿的事情:他发现每天早上他的内裤上都有粪便的痕迹,而他前一天晚上明明没有排便。顾先生纳闷,自己这个年纪,应该不会有大便失禁的问题呀!不得已之下,顾先生来到医院肛肠科,经检查发现,原来是肛瘘引起。肛瘘一旦形成之后,瘘管就难以愈合,有病原菌或粪便进入瘘管,就会反复感染、化脓,肿胀、疼痛,同时还可伴有发热等全身感染症状。平时也可能会从瘘口中流出少量的脓性、血性或黏液性分泌物,有时甚至还会有少量粪便和气体排出。就像顾先生一样,有些患者发现,明明没有排便,却有粪便流出,或内裤上看到粪便污染的痕迹;明明没有放屁,却像在放屁一样有排气的现象。而且,由于分泌物的长期刺激,还会使得肛门部位潮湿、瘙痒,有时还会形成湿疹。少数患者可能没有不适症状,只是在偶然的机会下摸到肛门周围有硬结等,不痛不痒。临床上还有不少患者将肛瘘当作痔疮,甚至自己购买治疗痔疮的药膏来涂抹,结果可想而知,显然得不到有效的治疗,反而可能贻误病情甚至使得肛瘘加重。所以,发现肛门周围潮湿、瘙痒、有脓液流出、疼痛等异常时,应该及时就医,由专科医生检查判断是何病引起,从而采取相应的有效治疗措施。治疗肛瘘 提防“狡兔三窟”肛瘘目前只有通过手术才能治愈,就是将肛瘘的瘘管全部切开,靠肉芽组织的生长使伤口愈合、长好。或者使用挂线疗法,缓慢“切开”肛瘘。但是,肛瘘手术有结果难点。难点一:治瘘保肛,力争两全肛瘘手术的难点是既要根治疾病,同时又要保护肛门括约肌功能。怎样在这两者之间找到“平衡点”,是考验医生技术水平的关键之一。如果手术解决了肛瘘的问题,却破坏了肛门括约肌的功能,使得患者遗留终身大便失禁等排便异常的症状,岂不是得不偿失?临床上就有患者得了肛瘘之后,医生告知其手术后可能会导致今后排便异常,甚至还有影响性功能的说法。难点二:各个击破,不留后患。肛瘘手术的另一难点是,肛瘘的“管道”可能不止一条,瘘口也不止两个。不少患者肛瘘手术之后仍反复发作,是因为手术过程中有些医师找不齐全部的内口,只是把表面的瘘口消除掉,而没有解决最关键的内口,或者没有将全部瘘口、“管道”消除掉,致使肛瘘一再反复发作,甚至多次手术都不能解决问题,得不到根治。电影《地道战》里,地下通道像迷宫一般四通八达。肛瘘也是一样的道理,虽没有迷宫那么多的通道,但医生也得把每一条通道都堵上,才能彻底解决问题,使肛瘘不再复发。这就要求医生得练就一双“火眼金睛”,即便“狡兔三窟”,也能手到擒来,各个击破,不留后患。难点三:障眼法,假愈合。肛瘘还会玩“障眼法”,术后有一个常见的问题就是假性愈合,是肛瘘手术效果不理想的主要原因之一。通常是手术以后创面外侧已经粘合,而里面可能由于换药或者患者机体自身的原因而导致部分空腔的形成。通常需要挑开局部已经假性愈合的组织,同时配合换药,让里面也能尽快愈合起来。可见,如何选择最适合的手术方式,如何最大限度地避免破坏周围组织的功能,如何彻底治愈肛瘘避免复发,如何取得理想的手术效果等等,对医生和患者来说,都是一项重要的抉择。医生的选择有赖于其技术水平的高低,而患者的选择则在于是否选择了合适的专业医师。术后要上“静休班”肛肠科手术对很多患者来说,多少都有些惧怕,特别担心的是术后的排便问题。这个部位动了手术,原本应该避免接触脏东西和水分,这样伤口才能快些长好。但是所谓吃喝拉撒,人活着要抛开这四个字是不可能的。那么,术后恢复需要注意些什么呢?怎样促进创面尽快愈合呢?肛瘘手术后,恢复所需时间的长短和病情轻重、个人体质等因素相关,但都需要经历一段“静休班”的日子。手术虽然结束了,但要让原先的瘘管里都重新长出“肉”来填满这些空腔,是需要一段时间的。在此期间,医生还要经常换药(大约半个月左右),一方面得避免创面的感染,一方面要促进创面的愈合。而患者在这段时间内,也要避免不恰当的运动,否则可能扯坏刚长起来的创面。这不仅仅是疼痛的问题,延长创面的愈合时间,不但不利于术后康复,可能还会增加并发症的风险。换药期间,一般都要注意休息,保持适当的姿势。在专科医生的指导下,根据病情的康复的程度,从卧位到坐位逐渐过渡,然后再站立行走,直到创面完全长好,就可以正常地生活起居了。需要提醒的是,创面刚长好的一段时间内,也不要急于做各种健身运动,适当休息,可以进行幅度轻微的运动锻炼,避免过度劳累,对疾病的康复更加有利。恢复期饮食过“大便关”肛肠科手术后,很多患者都担心的一个问题就是排便的问题:能否顺畅排便?排便时是否会有痛苦?怎么减少排便时的痛苦?这个时候,就得要注意饮食了。遵医嘱合理饮食,保持大便通畅,就能减少痛苦。首先,肛瘘手术后没必要禁食,但初期应给予流质食物或软食,尽量吃些软烂易消化而富有营养的食物,不要因为害怕排便时疼痛而禁食或吃得很少。正常的排便刺激,能使肛门括约肌有效地收缩和舒张,防止肛门狭窄。其次,一般术后三天就可以正常饮食了,但是饮食应清淡,禁食一些辛辣刺激、油炸的食物,如辣椒、大蒜、胡椒、酒类、炸鸡、爆鱼等,少吃羊肉、狗肉、韭菜等容易“上火”的食物。最后,术后直到创面愈合之后,都要保持大便通畅,可以多吃富含维生素和纤维素的食物,如白菜、西兰花、菠菜、芹菜、萝卜、冬瓜、南瓜、海带、苹果、梨等新鲜的蔬菜、水果,适当吃些富含膳食纤维的粗杂粮,如小米、燕麦、荞麦、黑米、玉米、红薯等,多喝水等。合理的饮食习惯可以使得大便松软,更加容易通过肠道和肛门,避免干硬大便摩擦、挤压导致的直肠肛管粘膜损伤。同时,根据病情恢复情况,条件允许的时候及时下床活动,可以刺激肠道蠕动,防止便秘。防复发生活保健法肛瘘手术康复后,也不能抱着“万事大吉”的心理,日常生活还是需要注意预防保健,以免再次发病。饮食合理多喝水肛瘘患者手术后的饮食多比较注意,但有些患者“好了伤疤忘了疼”,病愈之后又开始大鱼大肉、辛辣厚味、煎炸爆炒,导致上火便秘,甚至再次发病。其实,合理的饮食习惯不是一朝一夕的,而应该长期坚持,这样才能常保健康。为防肛瘘再次发病,平时的饮食还是应该多吃新鲜的蔬菜、水果,适量吃些豆类和粗杂粮,多喝水。少吃辛辣刺激的食物,少吃油炸、烟熏、腌腊食物,少吃羊肉、狗肉等热性食物。坚持锻炼强体质平时保持规律的生活作息,适当休息,劳逸结合,不熬夜,不过度疲劳,避免久站、久坐,同时,坚持合适的运动锻炼,增强体质,提高机体免疫力,有助于预防疾病。肛肠病患者平时还可以做些提肛运动,促进肛门周围的血液循环,增强肛门括约肌、提肛肌等周围肌肉组织的收缩和舒张功能,预防肛肠疾病。清洁卫生防感染肛门周围是细菌容易生长繁殖的地方,一方面,排出的粪便中可能有致病微生物;另一方面,肛门直接与外界相通,可能接触到某些致病微生物。因此,肛门周围需保持清洁卫生,平时要经常清洗,勤换内裤,防止局部感染病原菌。“出口”通畅保健康经常便秘,大便干硬者,肛管黏膜容易损伤破裂,就更加容易感染。而腹泻者,粪便中可能含有致病微生物,而且反复刺激肛门括约肌,也可能伤到肛门、肛管。因此,预防便秘和腹泻是保持肛肠健康的重要方法之一。同时,还要积极预各种肛门疾病,如肛隐窝炎、肛乳头炎等,避免肛周脓肿和肛瘘的发生。专家简介王振宜 医学博士、硕士生导师、主任医师、副教授,上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科副主任,上海中医药大学后备业务专家,上海中医药大学“杏林学者”,兼任中华中医药学会肛肠专业委员会常务理事、中国中医药高等教育学会临床研究会肛肠分会常务理事、上海市中西医结合肛肠病专业委员会常务委员兼秘书等职。曾获上海市科学技术进步三等奖和二等奖,上海市医学科技三等奖,中华中医药学会科学技术三等奖,高等学校科学研究科技进步二等奖。擅长保守和手术微创治疗各类痔疮、高位复杂性肛瘘、陈旧性肛裂、肛门狭窄、肛管息肉、藏毛窦等各种肛肠良性疾病;中医调治慢性便秘、溃疡性结肠炎;大肠癌术后中医药防治,中医药促进难愈性窦道瘘管等创面愈合。专家门诊时间:周四下午(甘河路院本部);周一下午(青海路门诊部)。
王振宜 2018-07-24阅读量5948
病请描述: JCIM-CN-10-2010-RCT-0177临床论著王振宜 背景:肛裂是常见肛肠科疾病之一,约10%陈旧性肛裂患者最终需要手术治疗。如何通过技术改良减轻手术痛苦和预防功能损伤是肛肠外科医师关注的热点。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科王振宜目的:评价肛裂切除黏膜下移术治疗陈旧性肛裂术的疗效和安全性。设计、场所、对象和干预措施:采用前瞻性、多中心、随机、对照临床试验设计方案,2009年1月~2010年4月来自上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院和上海市中医医院肛肠科住院的陈旧性肛裂患者120例,采用各分中心随机分层,随机分为试验组(肛裂切除黏膜下移术)和对照组(肛裂切除术)各60例。两组均采取手术治疗,术后观察期为2周,短期随访6周。主要结局指标:以治愈率、创面愈合时间和临床症状为主要观察指标,以术后并发症,手术前后肛管张力变化进行安全性评价。结果:术后3例(2%)(试验组1例,对照组2例)因术后1周内提早出院而退出试验。结果显示两组患者在术后第14天,术后第6周试验组疗效优于对照组(P<0.05)。试验组创面愈合时间为(17.22±4.41)d,对照组创面愈合时间为(21.24±7.44)d,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后第3天、术后第14天和第6周时试验组肛门疼痛程度轻于对照组(P<0.05);术后第3天和术后第14天,试验组肛门出血情况优于对照组(P<0.05),术后6周试验组与对照组出血情况比较,差异无统计学意义(P=0.051)。两组肛管张力比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后2周内两组患者并发症(排尿障碍、创缘水肿、术后发热、术后感染、肛门失禁、肛门变形)比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组6周随访,所有随访患者未见术后并发症发生,未见复发。结论:陈旧性肛裂患者采用肛裂切除黏膜下移术能提高手术疗效,缩短疗程,改善患者术后痛苦,同时具有较好的安全性。关键词:陈旧性肛裂; 肛裂; 肛裂切除黏膜下移术; 多中心研究; 随机对照试验; 前瞻性研究 肛裂是常见肛肠科疾病之一,人群发病率2.19%,专科就诊率约占14%,其中约10%为陈旧性肛裂[1]。手术是陈旧性肛裂的最佳治疗手段。近年来我们采用肛裂切除黏膜下移术治疗陈旧性肛裂,达到治疗的同时减轻术后疼痛和加速愈合的目的。为进一步验证该手术的疗效和安全性,本课题采用前瞻性、多中心、随机、对照的方法对该治疗方法进行临床观察,现报道如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料1.1.1 病例来源 根据以往试验结果结合文献报道[ 2,3],本试验作两组之间的优效性检验,按治疗组和对照组1∶1分配病例,预计可能的失访率为10%~15%估算样本量。病例来自2009年1月~2010年4月,在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科,上海交通大学医学院附属第九人民医院肛肠科,上海市中医医院肛肠科住院的陈旧性肛裂患者120例。按照入院先后顺序随机分为试验组(肛裂切除黏膜下移术组)和对照组(肛裂切除术组)。随机方法采用各分中心随机分层,将三家医院作为3个中心(3个层),每个中心分别制定随机分组表,岳阳试验组、对照组各30例,计算机随机编码产生不可预测的随机分配方案(DPSv7.05系统生成),将随机数字从小到大编秩后得序号R,规定R 1~30者为试验组,31~60者为对照组,其他中心亦是如此,但试验组和对照组各15例。术前,每一个患者都由各中心培训后的主刀医师进行术前告知,了解手术利益和风险以后自愿加入试验,并签署了术前手术同意书。1.1.2 诊断标准 参照国家中医药管理局1994年颁布的《中华人民共和国中医药行业标准——中医病症诊断疗效标准》(ZY/T001.1-001.9-94)中肛裂病的有关标准。1.1.3 纳入标准 (1)符合上述诊断标准的患者;(2)年龄18~65岁的患者;(3)无手术禁忌症者;(4)2个月内未接受过任何药物、专科仪器、手术治疗的患者;(5)签署知情同意书的患者。1.1.4 排除标准 有手术禁忌症,包括伴有急性传染病,糖尿病,腹泻,高血压病(术前血压超过160/90 mmHg),心脏病、心功能不全者,严重贫血者(纠正后可手术),造血、凝血机能障碍者,月经期,合并其他重症疾患或妊娠妇女;局部感染化脓或合并皮下瘘者;特异性感染,如结核、克隆病、溃疡性结肠炎等。1.1.5 剔除、脱落及中止试验标准 (1)观察中提前出院、失访者;(2)观察者依从性差、发生严重不良反应事件、发生严重并发症或其他特殊疾病、自行退出者等;(3)资料不全等影响疗效或安全性判断者。1.2 评价指标1.2.1 一般观察指标 包括治愈时间、治愈率和手术前后临床症状量表积分。1.2.2 疗效评价标准 参照《上海市中医病证诊疗常规》[4]中的疗效评价标准。1.2.3 安全性评价指标 采用直肠指检测量肛管手术前后变化,观察手术后临床并发症积分。1.3 研究方法1.3.1 术前肠道准备 术前备皮,恒康正清1盒兑水1 000 mL口服,配合痔疾洗液坐浴。1.3.2 术前器械及手术者准备 手术器械高压灭菌,手术者皮肤按常规有菌手术准备。两组均由肛肠专业副主任医师职称专人负责主刀操作。1.3.3 手术方法 试验组患者采用肛裂切除黏膜下移术。(1)麻醉:常规消毒肛管肛门周围皮肤和直肠下端黏膜,菱形局部浸润麻醉肛管,使肛门彻底放松。双手食、中指涂石蜡油,先后伸入肛门,背向轻轻撑开肛裂两侧肛管,应以见到肛裂伤口扩大,纤维性组织断裂,少量鲜血渗出,指感肛门松弛为佳,持续时间约5 min。(2)肛裂切除:用血管钳钳夹在肛裂的两边来限定创面的范围,并通过它们来牵拉肛裂的皮瓣,用手术刀逐步切除肛裂的三角形皮肤,同时使后位黏膜充分下降,确保引流通畅。切除皮肤和皮瓣部分到齿线位置。从后向前切除皮片,切除时注意分辨解剖结构,后位外括约肌是粉红色的斜向的肌纤维,而前位内括约肌则是白色的横行肌束。用手术刀垂直切开内括约肌纤维,直到肛门足够松弛。延长后位的切口,将外括约肌肌束切到不至于形成阶梯状从而影响引流效果。(3)黏膜下移:游离皮瓣,切断肛裂部位下部分内括约肌,松解肛门,一直切除到肛裂顶部,包括肛乳头部分,即肛管上端。在切开皮片的时候,使用两把组织钳来固定皮片。正确地暴露创面,用第3把组织钳固定黏膜,用纱布的一角使黏膜充分的放松,使分离的部分足够深,并且用钳子将黏膜充分下移。0号铬丝线分别缝合3~6针,充分固定下移的黏膜在暴露的内括约肌上,部位在齿线以下。放上可吸收棉花和纱布外固定。对照组患者行肛裂切除术。(1)常规消毒肛周及肛管皮肤、直肠下端黏膜,以肛裂为中心作菱形局部浸润麻醉肛管,自肛裂两侧切开皮层,底端起于肛缘外1.5 cm,顶端止于齿线上0.3 cm,底宽0.5 cm左右。(2)以组织钳提起底部切口的皮肤,向上锐性分离皮下纤维化组织,哨兵痔及肥大性肛乳头,一并切除,以0号丝线结扎出血点。将暴露的内括约肌下端切断1 cm,检查创面无活动性出血,创面填塞止血海绵,外加纱布加压包扎。1.3.4 术后处理 两组手术当天须严格控制大便,以防敷料松脱而引起创口出血,此后可正常排便。术后第2天起每日换药前予痔疾洗液(贵州拜特制药有限公司,国药准字Z20025696)100 mL兑水至约2 500 mL,先薰后洗各10 min,使创面与药水充分接触。每日早、晚换药各一次,常规消毒,清洁创面,以生肌散均匀敷于创面上,用消毒纱布包扎固定,换药后予红外线局部照射3 min,直至伤口完全愈合。1.3.5 观察指标1.3.5.1 症状和体征 术前,术后第3天、第14天和术后6周随访时评价患者疼痛程度、疼痛持续时间、出血、肛管张力。疼痛程度分为4级(分别记分为0、1、2、3分)。Ⅰ级,无痛;Ⅱ级,轻度疼痛;Ⅲ级,中度疼痛;Ⅳ级,重度疼痛。疼痛持续时间分为4级(分别记分为0、1、2、3分)。Ⅰ级,无痛;Ⅱ级,半小时内可缓解;Ⅲ级,持续半小时至2 h;Ⅳ级,持续2 h以上。出血分为4级(分别记分为0、1、2、3分)。Ⅰ级,无出血;Ⅱ级,纸染血;Ⅲ级,滴血;Ⅳ级,喷血。肛管张力分为4级(分别记分为0、1、2、3分)。Ⅰ级,正常;Ⅱ级,肛管张力略增高;Ⅲ级,仅容一指通过;Ⅳ级,不容一指通过。1.3.5.2 术后并发症 包括排尿障碍、创缘水肿、术后发热、术后感染、肛门失禁、肛门变形,于术后3 d和术后6周随访时评价。肛缘水肿分为4级(分别记分为0、1、2、3分)。Ⅰ级,无水肿;Ⅱ级,轻度水肿,水肿范围占肛缘1/4以下;Ⅲ级,中度水肿,水肿范围占肛缘1/4~1/2;Ⅳ级,重度水肿,水肿范围超过肛缘1/2。排尿障碍分为4级(分别记分为0、1、2、3分)。Ⅰ级,无排尿障碍;Ⅱ级,轻度:小便排出欠通畅,排尿时用力;Ⅲ级,中度:排尿困难,小便点滴而出,排尿时很费力,肌肉注射新斯的明后小便顺利排出;Ⅳ级,重度:小便不能排出,肌肉注射新斯的明后仍不能排出,需要导尿。肛门失禁分为4级(分别记分为0、1、2、3分)。Ⅰ级,无;Ⅱ级,轻度:粪便偶然污染内裤;Ⅲ级,中度:不能控制粪便漏出,经常污染内裤,并伴有气体失禁;Ⅳ级,重度:完全失禁术后发热、创面感染、肛门变形分为2级(分别记分为0、2分)。Ⅰ级,无;Ⅱ级,有。1.3.5.3 创面愈合天数 以创面完全上皮化为观察点。1.3.5.4 疗效标准 参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》及《外科学》[5,6]制定的标准拟定。疗效指数用n值来表示。n值计算公式为[(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分]×100%。显效:症状消失,裂口愈合。治疗后n值≥85%;有效:症状改善,裂口或创面缩小。治疗后n值>30%且<85%;无效:症状无改善,裂口无变化。治疗后n值≤30%。临床总有效率(有效例数/总例数×100%):显效,有效均归为有效例数;无效归为无效例数。实验方案经过医院伦理会3名成员及院外专家组讨论后批准实施。1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计分析系统。比较两组实际入选患者、脱落及剔除患者的情况,进行人口统计学及其他基线特征分析,判定疗效和安全性。两组间性别、疗效行卡方检验,两组间年龄及愈合天数行独立样本t检验,术前术后各项指标行秩和检验。 2 结 果2.1 基线资料 试验结束时,3例患者(试验组1例,对照组2例)因提早出院而退出试验。三家医院有效患者共117例。其中试验组,男14例,女45例;年龄最小者21岁,最大者63岁,平均年龄40.93岁;对照组,男22例,女36例;年龄最小者23岁,最大者65岁,平均年龄42.90岁。两组性别、年龄比较,差异无统计学意义(性别比较P=0.112;年龄比较P=0.444),117例病例肛裂位置均位于截石位6点或12点处,具有可比性。见表1。 表1 两组性别、年龄的比较Table 1 Comparison of age and sex between two groupsGroupnAge (±s, years)Gender [Cases (%)]MaleFemaleStudy5940.93±13.5914 (24)45 (76)Control5842.90±14.0522 (38)36 (62) Figure 1 Flow digram of this randamized trial 2.2 手术疗效和创面愈合时间 术后两组疗效比较显示,术后14天试验组有效率54.2%,(32/59),显效率为45.8%(27/59);对照组有效率为70.7%(41/58),显效率为29.3%(17/58),试验组疗效优于对照组(P<0.05);术后6周,试验组有效率为3.4%(2/59),显效率为96.6%(57/59),对照组有效率为17.2%(10/58),显效率为82.8%(48/58),试验组疗效优于对照组(P<0.05)。术后两组创面愈合天数比较,试验组平均(17.22±4.41)d,最短11 d,最长47 d;对照组(21.24±7.44)d,最短13 d,最长55 d;试验组创面愈合天数短于对照组(P<0.05)。2.3 肛门疼痛程度 术前两组患者肛门疼痛积分比较,差异无统计学意义(P=0.606)。术后3 d、14 d和6周,试验组肛门疼痛明显轻于对照组(P=0.000,P=0.017,P=0.009)。见表2。 GroupDegreenCases of painBefore operation3rd day after operation14th day after operation6th week after operationStudy Class Ⅰ 022958 Class Ⅱ 039301 Class Ⅲ 181700 Class Ⅳ 41100Control Class Ⅰ 011651 Class Ⅱ 112427 Class Ⅲ 194200 Class Ⅳ 38300 表2 两组肛门疼痛程度Table 2 Pain score of anus in control and study group 2.4 肛门疼痛持续时间 疼痛持续时间,试验组与对照组术前疼痛持续时间比较,差异无统计学意义(P=0.636);术后第3天、第14天和6周,试验组疼痛持续时间短于对照组(P=0.019,P=0.036,P=0.008)。见表 3。 GroupDegreenCases of painBefore operation3rd day after operation14th day after operation6th week after operationStudy Class Ⅰ 032858 Class Ⅱ 638311 Class Ⅲ 331800 Class Ⅳ 20000Control Class Ⅰ 011751 Class Ⅱ 928407 Class Ⅲ 302710 Class Ⅳ 19200 表 3 两组疼痛持续时间Table 3 Pain duration of anus in control and study group 2.5 两组肛门出血 术前,试验组与对照组术前出血情况之间比较,差异无统计学意义(P=0.807);术后3和14 d,试验组肛门出血情况与对照组比较,差异有统计学意义(P=0.001,P=0.009);术后6周试验组与对照组出血情况比较,差异无统计学意义(P=0.051)。见表 4。 GroupDegreenCases of bleedingBefore operation3rd day after operation14th day after operation6th week after operationStudy Class Ⅰ 173658 Class Ⅱ 838231 Class Ⅲ 301400 Class Ⅳ 20000Control Class Ⅰ 012252 Class Ⅱ 1028346 Class Ⅲ 262820 Class Ⅳ 22100 表4 两组肛门出血Table 4 Bleeding in control and study group 2.6 两组肛管张力 术前,术后14 d和6周试验组肛管张力与对照组比较,差异无统计学意义(P=0.298,P=0.083,P=0.061)。见表5。GroupDegreenCases of anal pressureBefore operation14th day after operation6th week after operationStudy Class Ⅰ 225558 Class Ⅱ 1641 Class Ⅲ 1700 Class Ⅳ 400Control Class Ⅰ 154854 Class Ⅱ 19104 Class Ⅲ 2000 Class Ⅳ 400 表 5 两组肛管张力Table 5 Anal canal pressure in control and study group 2.7 两组术后并发症 两组术后3天内、术后6周均无术后发热、创面感染、肛门失禁、肛门变形。两组术后6周均无排尿障碍、创缘水肿。术后3 d试验组排尿困难患者与对照组比较,差异有统计学意义(P=0.011);术后3 d,试验组肛缘水肿与对照组之间比较,差异无统计学意义(P=0.098)。结果见表6。表6 两组患者术后3 d排尿障碍和肛缘水肿程度Table 6 Dysuria and perianal edema in control and study groupGroupDysuriaPerianal edemaClass Ⅰ(0 point)Class Ⅱ (1 point)Class Ⅲ(2 point)Class Ⅳ(3 point)Class Ⅰ(0 point)Class Ⅱ(1 point)Class Ⅲ(2 point)Class Ⅳ(3 point)Study391910381920Control253021282370 3 讨 论 肛裂的病因和发病机制研究不断发展,至今尚未完全明确。目前研究显示,陈旧性肛裂最终还是需要通过手术治愈,临床上运用较广泛的是侧位内括约肌切开术(lateral internal sphincterotomy,LIS)[7,8]。但诸多临床研究显示后正中位的肛裂切除术和内括约肌切除术常伴有较高的术后失禁的发生率(尤其是排气和排液方面),尤其是对于产后有会阴部产伤的妇女,肛门失禁率更高[2,9]。肛裂切除黏膜下移术据报告与LIS疗效相当,尤其适宜于肛压不高或曾经有括约肌损伤的慢性肛裂患者,在欧洲运用广泛[3,10-11],近年有文献报道,已经逐渐作为代替LIS手术的首选术式[12],但在国内尚未见规范的临床试验报道。鉴于欧洲和亚洲人种的差异会导致手术结果差异,本课题首次针对中国人群进行临床试验,验证该方法的疗效和安全性。从两组疗效来看,术后第14天和6周治疗组显效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组术前各种症状严重程度比较,差异无统计学意义。在术后第3天、14天及术后6周时治疗组的疼痛程度、疼痛持续时间均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。术后第3天及术后第14天,治疗组术后出血情况优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),术后6周时比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后肛管张力比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后疼痛其相关因素有以下几点:各种刺激引起肛门括约肌痉挛,导致肛门局部血液循环障碍,使局部组织缺血缺氧,从而加重疼痛[13];炎症反应和神经元敏感性增高,使正常时为无伤害性的刺激被激活成为传递伤害性信息的神经元,而产生剧烈疼痛[14];手术方式、手术操作及创面的大小有关,病变范围大的损伤较重,则术后疼痛较重;排便的影响,排便时伤口受到粪便的刺激和污染,可造成伤口撕裂样剧痛,加重括约肌痉挛而造成疼痛加剧[15]。肛裂切除黏膜下移术将直肠黏膜下移覆盖肛裂创面,减少手术损伤范围。且患者术后排便时,亦能有效减少粪便对创面的刺激和污染,不易造成括约肌痉挛。因此试验显示治疗组在术后减轻疼痛程度,减少疼痛时间,以及术后出血方面都优于对照组。微创化是当今世界外科学的发展要求与方向,肛肠科的发展亦不例外[16]。本术式顺应了外科学微创化的发展趋势,以减少创痛、缩短疗程,提高疗效和患者生活质量为准则,达到彻底治疗肛裂的目的,同时很好地保护了肛管正常组织结构及其功能。影响创面愈合的因素主要分为全身因素、局部因素及精神心理因素。Patti等[17]研究显示,该术式可以缩短创面愈合时间,减轻术后疼痛。我们的研究也显示,从创面愈合时间来看,两组患者比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组的创面愈合时间较短,创面愈合时间早也减少了局部瘢痕的增生,愈后弹性好,不易复发。从术后并发症来看,两组患者术后排尿障碍、肛缘水肿、术后发热、术后感染、肛门失禁、肛门变形比较,差异均无统计学意义。两组均未见术后并发症,短期来看,无术后肛门畸形或肛门功能变化。这说明肛裂切除黏膜下移术在疗效确切的同时同样具有较高的安全性。患者术后排尿障碍一般出现在手术当天,大部分病人缓解紧张情绪、局部热敷后能顺利解出小便,少数病人需注射新斯的明甚至导尿。对照组切口是开放的,引流通畅,换药时切口可清拭完全,不会留有死腔;治疗组采用缝合方法,切口存在感染的可能。两组患者术后感染比较差异无统计学意义,这与术中严格无菌操作、术后管理严格、正确换药等方面有关。可见,在严格管理的条件下,黏膜下移术式的感染率是可以得到很好的控制的。肛裂切除黏膜下移术适用于保守治疗无效的陈旧性肛裂。尤其适宜伴有良性的肛管狭窄者。较多运用于后位肛裂,但也可运用于前位肛裂或前后位肛裂。在前后位肛裂的情况下,通常只做一个位置,而将另一个位置的肛裂切除,使引流通畅,便于愈合。禁忌症为局部感染化脓或合并皮下瘘的肛裂。综上,本法为临床提供了一种新的治疗方法,能有效解除患者病痛,提高生活质量,具有良好的社会效益和经济效益。 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How to relieve postoperative pain and protect the function of sphincters is a hotspot to coloproctologists.Objective: To evaluate the efficacy and safety of analplasty in treating chroic anal fissure.Design, setting, participants and interventions: In this prospective, multicenter, randomized controlled clinical trial, 120 adult patients with chronic anal fissure from Department of Anorectal Surgery of Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai Ninth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University of Medicine, Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine were enrolled and randomly divided into study (anoplasty) group and control (fissurectomy)
王振宜 2018-07-24阅读量7225
病请描述: 2016.07.28日下午,同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科在为一位97岁结肠癌伴部分梗阻病人进行根治性手术,病人术后10天顺利康复出院后,再为一名94岁直肠癌老伯行3D腹腔镜腹部无切口根治手术治疗。同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科傅传刚 术前肠镜显示肠癌肿瘤已经引起明显狭窄 术前盆腔CT显示肿瘤位于直肠上段,伴有肠腔狭窄著名结直肠外科专家傅传刚教授亲自主刀,带领他的团队一起通过3D腹腔镜进行腹部无切口直肠癌根治术,手术不仅彻底切除肿瘤侵犯肠管,同时切除相关系膜和转移淋巴结, 整个手术仅用时1小时20分钟,出血不到10ml,完全做到无血白色手术。在傅传刚教授娴熟的技术操作和其团队和谐的配合下,整个手术过程进展的非常顺利。 手术过程术中血管神经的解剖更加的精细和精准,使手术更加的彻底和安全手术切除标本,中间白色为肿瘤 传统开腹手术,腹部切口巨大 腹部无切口手术,几乎无伤口3D腹腔镜无切口手术,是在传统腹腔镜微创手术基础上在国际上最新开展的极致微创结直肠手术。传统开腹手术切口长约15-20cm,创伤大、疼痛感强、术后切口感染和并发症风险大。尤其高龄患者,全身生理功能差,更易发生呼吸道和肺部感染,切口裂开等并发症。而且由于卧床时间长,加大了静脉血栓发生的风险。与传统开腹手术相比,既往的传统腹腔镜手术可以明显缩小手术切口,减少手术后的并发症,但由于是2D的腹腔镜,手术视野的缺乏空间立体感,难以进行复杂和精准的操作,手术时间明显延长,难以进行复杂和精准手术。3D腹腔镜手术者佩戴特殊的3D眼镜,针对大屏幕上的图像进行操作,不仅手术部位的结构被明显放大,即使头发粗细的纤维也显示的非常清楚,而且由于是立体结构,可以进行比开腹手术还要精细和精准的操作,加之超声电刀的使用,几乎做到完全的无血白色手术,因此病人手术可以更加的快速康复。由于能够进行复杂的操作,3D腹腔镜使结直肠切除后完全的腹腔内吻合成为可能。为此,傅传刚教授团队在国际上比较早的成熟开展腹部无切口结直肠手术,通过不断的创新使手术更加的规范,更加的安全和便捷,无论是近期效果还是远期结果均处于国际领先,引起国际和国内同行的广泛关注。94岁老伯,直肠癌腹部无切口术后2天,已能神采奕奕的自由行走。而同时进行开腹手术的年轻人还在床上痛苦的煎熬无切口手术更受患者欢迎,主要是因为它是真正意义上的微创手术,术中出血少,手术时间短,术后疼痛轻、病人恢复快、卧床时间大大缩短,患者术后第二天即可下地走路,胃肠道功能恢复快,完全避免了各类并发症的发生。为何3D腹腔镜手术成为患者首选?3D腹腔镜与传统2D腹腔镜相比,3D腹腔镜明显优势在于3D腹腔镜还原了真实视觉中的三维立体手术视野,并具有放大作用,克服了传统腹腔镜二维视野所造成的视觉差别与不便,可在各种脏器之间查找病变部位,从而精确切除及重建。3D放大效果比2D更大,具有明显的解剖优势,使组织之间的间隙更加清晰,有利于精细解剖,使手术更加精准。 目前,同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科每年开展3D腹腔镜手术600多例,其中无切口大肠癌根治手术已十分成熟,特别适合于体型清瘦或不太肥胖的国人,尤其是高龄患者,明显降低手术风险,提高根治性肿瘤切除率和保肛率,降低术后并发症发生率,是更多患者带去了福音。
傅传刚 2018-07-18阅读量8523
病请描述: 一、术前指导1.心理准备:控制情绪,避免不良刺激。同济大学附属东方医院疝与腹壁外科朱晓强2.呼吸道准备:1)吸烟患者应在术前2周戒烟,减少呼吸道分泌物。2)学会并掌握术后正确的咳嗽、咳痰方法:用双手按压手术切口的两侧向中下方施加压力,深吸气后进行爆破性咳嗽,达到有效排痰,促进肺通气的效果,同时减少咳嗽引起的切口疼痛以及对腹壁的冲击。3)注意保暖,避免咳嗽。4)术前进行行走及上下楼梯的锻炼,减轻呼吸受限及通气不足。3.保持大便通畅,如有便秘、排尿困难等使腹腔压力增高的因素应及时与医生联系。4.巨大腹壁切口疝患者术前宜使用腹带2周为佳,让疝囊内容物逐渐回纳腹腔,避免术后腹腔体积骤然减少而导致的呼吸困难,降低腹腔间隔综合征的发生率。5.对糖尿病患者,为降低术后并发症发生率,需按时遵医嘱服用降糖药物,部分口服降糖药者需改用皮下或静脉用药,密切监测血糖值,将空腹血糖控制在9mmol/L以下进行手术。6.充分的肠道准备可以减少术后肠胀气,以避免术后早期腹内压增高,促进补片更好地修复,提高手术成功率,降低复发率。肠道准备:术前2-3天口服抗生素,术前1天改为流质饮食,口服导泄药物;术前晚、术晨给予清洁灌肠7.术前晚8点后禁食水;术前应排尿,使膀胱排空。二、术后护理1.体位与活动:术后平卧位,全麻清醒后可采取低斜坡卧位,术后活动的时间视手术范围的大小决定。膝部垫小枕,使用腹带使腹壁松弛,缓解张力,减轻疼痛,以利于伤口愈合。2.饮食:术后需禁食至胃肠功能恢复,肛门排气后可饮水进食流食,以后逐步增加并过渡到半流质乃至普食。进食易消化、高热量、高蛋白、高维生素饮食,注意多饮水,以保持大便通畅。3.进行正确咳痰和深呼吸,可进行超声雾化吸入协助排痰,继续进行呼吸功能训练,以促进肺功能的恢复,防止肺不张、肺部感染等并发症。术后3~5天能耐受下床时,可下床活动,可促进心肺功能以及肠蠕动的恢复。4.保持大便通畅,肠功能恢复慢,未排便者,可使用开塞露或甘油灌肠剂。5.伤口管理:术后伤口处用腹带加压包扎,松紧度适宜。6.妥善固定好引流管,如下床活动时及时固定于衣角处。7.防止腹压增高:术后注意保暖,防止受凉而引起咳嗽,如有咳嗽需采用正确的咳嗽方法。8.糖尿病患者密切监测血糖,将血糖控制在相对理想的水平,以利于切口的愈合。三、出院指导1.出院后3个月内不参加体力劳动或过量活动,如:提重物、抬重物、骑车及持久站立行走等,并继续使用腹带3-6个月。2.保持大小便通畅,多饮水、多食高膳食纤维食物。3.避免受凉感冒,防止咳嗽、打喷嚏致腹压升高导致病复发。4.慢性支气管炎者控制炎症、预防感染;肥胖者控制体重。5.定期随访,术后一月门诊随访,如发现切口下方有皮肤隆起,怀疑有血肿可能应及时就诊;一月以后3-6个月随访一次。6.饮食建议: 1) 禁烟、忌酒,少吃生蒜、芥菜等辛辣食物。 2) 术后早期胃肠功能未完全恢复时,应尽量少进牛奶、糖类等产气食物,防止引起肠胀气。3) 忌食过酸、过辣、过咸等食物物,多食果蔬,保持排便通畅。
朱晓强 2018-07-18阅读量9328
病请描述: 同济大学附属东方医院疝与腹壁外科朱晓强以往我们对嵌甲的手术是都是采取半开放式的。这种方式我在以前的科普宣传和专业论文里都有详细的阐述。我们主要是把感染的或炎性增生的甲皱襞切除+部分甲床切除,然后甲沟重建。这个手术的治疗效果虽然很好,但是由于术后伤口是半开放的,只对最前端和根部的软组织做了缝合,而甲沟处伤口是敞开的。所以术后渗血比较常见,医生往往要叮嘱患者术后3天内患足不能着地,回到家要抬高患足。到了换药的时候,由于要把止血用的油纱条从伤口内取出来,清洁伤口后再填入抗生素纱条。所以这个过程对病人来说非常痛苦。每次看到病人换药时痛苦的表情,听到他们的呻吟,我总是对自己说,要想办法改进这个手术,让它在根治嵌甲的同时,能够最大程度地减轻病人的痛苦。我开始尝试着将创面缝合关闭,减少术后的出血和换药时因为消毒药水对创面的的刺激而引起的剧烈疼痛。但是普通的缝合会导致甲皱襞重新盖住甲板。虽然解决了出血和疼痛的问题,但是边缘的趾甲又被甲皱襞覆盖了,复发的可能性又大大增加了。c,可以将健康的甲皱襞下压内翻到残留的甲床和甲板的下方,这样就既关闭了创面,又保证了新生的甲板不会嵌入甲皱襞。经过一段时间的临床实践,我发现采用这种方法的患者术后出血的概率和疼痛的程度大大下降。换药也不再是“酷刑”了。同时术后愈合的时间也从14~21天周缩短到了9~10天。如果说原来的“甲皱襞切除+部分甲床切除+甲沟重建术”算是嵌甲手术1.0的话,那么我们现在的改良可以成为2.0版了。Figure 1 嵌甲手术1.0版 Figure 2 嵌甲手术2.0版作者简介:朱晓强,上海市东方医院疝与体壁专科主治医师,医学硕士,毕业于上海交通大学医学院。致力于腹外疝的微创手术,在顽固性嵌甲的治疗方面也有丰富经验,继承并改良了“甲板部分切除+甲沟成形术”,有上千例的手术经验。专科门诊时间:每周一下午(本部,即墨路150号)
朱晓强 2018-07-18阅读量5562
病请描述:随着微创手术的遍地开花,微创这个理念已经深入人心。在临床工作中,我们经常碰到这样一些病人,和他说某个疾病需要手术治疗,他就连连摇头。可是一旦和他说可以微创手术,他就立刻两眼放光,好像看到了重生的希望。也许在他的脑海里,微创手术就像打一针,缝一针那么简单。同济大学附属东方医院疝与腹壁外科朱晓强今天在这里,我想就微创手术这个话题,和大家展开讨论。微创到底是什么标准:更小的手术切口?更少的组织损伤和破坏?还是更好更快的整体恢复?前两个标准,有时候会互相掐架,第三个标准,可以说是以德服人。如果三者兼备,那就是完美无敌了。狭义的微创手术,是指利用腹腔镜、胸腔镜的等现代医疗器械及相关手术设备进行的手术。这些高科技装备的运用,使得以前需要开腹或开胸的手术,现在仅通过在腹壁或胸壁开几个小孔就能进行。因此创伤小,疼痛轻,恢复快。而广义的微创手术,只要能够通过设备或技术的革新,使得手术能够达到创伤小,疼痛轻,恢复快的效果,应该都可以称之为微创。可是科学技术(包括医学技术)好像从来不会乖乖的停留在我们给它定好的概念或范畴里,而是一骑绝尘地奔向远方。当许多医生开始尝试把原来其实创伤也不大的手术通过腔镜来解决(比如说阑尾手术、疝手术,甚至有的医生从乳晕和颈后入路来开展甲状腺手术),争论也就随之而来。这样的手术我们还能称之为微创吗?这样的手术是不是仅仅满足了患者对切口美观的追求,而忽视了我们一直强调的手术安全性?这样的手术,有没有将简单问题复杂化的嫌疑?回想一百年前,当外科医生尝试把宫腔镜或直肠镜插入病人的腹腔进行检查或治疗的时候,很多人不是惊讶,就是嗤之以鼻。肯定没有人会预见到这一天才的举动会给外科手术带来什么样的革命。也许就像当年刚刚发明的火车,庞大的蒸汽机车头,冒着浓浓的黑烟,笨拙的在铁轨上前行,被一旁的马车车夫无情地嘲笑的场景。时至今日,高速火车已经成为最快捷的陆地交通工具,而马车则大多进了博物馆,或者只是在旅游景点供人拍照留念。腹腔镜外科也是一样,当年简陋的器械一旦经过改良或重新设计后,变成了外科手术的利器。胆囊手术再也不需要花大量的时间去开腹和关腹。空间狭小的直肠手术也顿时变得豁然开朗。既然历史总是喜欢无情地嘲笑我们的想象力,那不防我们设想一下:不久的将来,也许所有的外科手术都不用再给病人留下一道伤疤。毕竟谁也没有规定过,在保住性命、留住健康的同时,一定要以疼痛和丑陋为代价呢?从来只有历史嘲笑我们,我们没有权利去嘲笑历史,也没有权利去嘲笑准备影响历史而努力的人。17年前还在华山医院实习的时候,就有幸跟着老师接触到了充填式疝修补术这一先进的理念。当时外科书上还没有这方面的介绍,这几乎也是国内最早开展无张力疝修补术的时期。当时就觉得无张力疝修补术应该是疝外科史上的一大飞跃。刚刚参加工作,科里让我主讲一堂业务学习课。我详细的搜集了无张力疝修补术的有关资料,给科里的老前辈们上了一堂课,获得了老师的一致好评。随着无张力疝修补术在临床上的逐渐推广,各种各样的疝修补材料和疝修补技术也纷至沓来。从最早平片,到Perfix网塞型补片,再到Kugel,到Modified Kugel,还有UHS,Herniapatch,开放式无张力疝修补术可谓是日臻完美。可是随着腔镜腹股沟疝修补技术的推广,争论又开始了。有很多医生觉得开放式疝修补技术已经非常成熟,而且手术创伤本身也不大,并且在腰麻甚至局麻的条件下就可以进行。而腹腔镜疝修补技术,虽然切口美观了,但病人需要全麻,同时因为学习曲线较长,所以经验较少的医生的术后并发症会明显增加。因此腔镜疝修补技术并不是真正的微创手术。就我个人而言,我在以前也是持有这样的观点的。但是随着在临床上观察到腹腔镜疝修补术术后的病人,麻醉过后就能自由活动,而且很少有病人像开放手术那样抱怨伤口的疼痛或不适,切口感染和血肿的概率几乎为零。我开始接受腔镜疝修补手术是真正的微创手术这一理念。以前我们对术后患者的伤口疼痛,总是视为完全理所应当的,或者安慰之,或者镇痛药对付之。可是现在如果有一种更好的技术,在完全能够达到同样手术效果的同事,还能让病人更少的疼痛和更快地恢复,我们有什么理由去拒绝呢?难道仅仅因为技术上的困难就故步自封吗?当然除了手术技巧的提高,对腹腔镜疝手术的指针掌握也是让这一手术体现出微创理念的重要因素。对心肺功能良好,无重大基础疾病,无腹腔手术史,双侧疝或复发疝的病人来说,腹腔镜手术有其足够的优势,但是如果硬要在那些高龄、心肺功能不佳的患者身上开展腹腔镜疝修补术,恐怕反而不如开放手术来得更加安全可靠。总之,只要掌握合理的手术指征,加上正确规范的手术操作,腹腔镜疝修补术,是真正造福疝气病人的微创手术。
朱晓强 2018-07-18阅读量7962
病请描述: 经过十月怀胎的幸福和不易,把小宝宝从混沌世界迎接到了多姿多彩的人间。然而患有妊娠糖尿病的妈妈需要时时不忘提醒自己,产后四防:上海市第六人民医院内分泌代谢科李连喜一防远期糖尿病。对于母亲:妊娠糖尿病孕妇并不完全都能够在产后恢复正常,少数产妇可能在此后的很长一段时间内血糖仍有波动,或糖耐量水平持续偏高。所以,所有妊娠糖尿病孕妇产后应在产后6~12周筛查,可进行口服75g葡萄糖耐量试验(检查空腹及服糖后2小时血糖),此时血糖仍异常者 (诊断标准与非孕期相同),可确诊为罹患永久性糖尿病。存在妊娠糖尿病病史的患者,如果葡萄糖耐量试验正常的话,也应至少每3年筛查一次是否已发展为糖尿病或糖尿病前期。研究表明产后经过运动结合低热量饮食,可减少50%以上糖耐量异常或空腹血糖受损者发展为糖尿病。妊娠糖尿病患者通过产后饮食结构调整,均衡合理饮食,控制每日食物摄入,同时增加锻炼,防止肥胖,可减少或者推迟人群中女性2型糖尿病的发生。对于孩子:妊娠糖尿病患者子代远期并发症主要是肥胖症和糖代谢异常的风险增加。研究显示出生时为巨大儿的孩子1岁时体重正常,而多于14-17岁出现肥胖,同时10-16岁的妊娠糖尿病患者的子代中,糖耐量异常的患儿约占36%,成年后2型糖尿病的发病明显增多。因此对于这些糖尿病高危人群的孩子一定要从小就注意生活方式的干预,避免肥胖,以减少以后患糖尿病的风险。 二防继发感染。 妊娠糖尿病产妇较非糖尿病产妇的继发感染率高,且产后感染程度较为严重,这是因为高血糖降低了产妇的抵抗力和免疫力,所以,妊娠糖尿病产妇首先要加强个人卫生和环境卫生,勤整理床铺,并要注意定期开窗通风,保持室内空气流通,但要注意保暖,防止感冒。产妇还要确保产后充分休息,多喝水,适度营养,且不要在产后10天内洗澡,以防止伤口受到感染。 三防产后出血。由于受到糖尿病的负面影视,子宫收缩力差,所以妊娠糖尿病产妇的产后出血往往比正常产妇较多。产后新妈妈应与新生儿早接触、早吸吮,这样能够反射性引起子宫收缩,有利于降低产后出血的发生率。一旦产后出血较多,要尽早报告医生。 四防新生儿低血糖。 妈妈的血糖越高,新生儿发生低血糖的几率就越高。这是因为胎儿出生后不能再通过脐带直接从母体得到血糖补充,因而在新生儿出生后血糖浓度会有一段时间自然下降的过程。防止低血糖的最好方法就是当孩子降生后,母婴间要早接触,早开奶,尽可能早的给孩子喂奶。
李连喜 2018-07-17阅读量9293